耐药时代的泌尿系统感染管理：解析十种生物活性药物应用现状

在针灸典型的菌株感染类型之中，泌尿系菌株感染排名第四，患病亲率共约% 12.9%。泌尿系菌株感染大多局限于下尿路，之外非典型、尿道炎，但也会惹来炎和肾脏盂肾脏炎。泌尿菌株感染以菌株感染简而言之划分为社区取得性和诊所取得性，二者的主要致病大肠杆菌均为革兰同义杆大肠杆菌。但随着致病大肠杆菌早期的过后，革兰同义杆大肠杆菌致病不堪重负，除此以外是运 AmpC 核糖体和运 ESBL 核糖体的肾杆大肠杆菌亚科细大肠杆菌，运化合物青霉烯核糖体的肾杆大肠杆菌亚科细大肠杆菌（CRE），以及多重致病（MDR）的红冠真单胞大肠杆菌，为泌尿系菌株感染的病人本品可选择带来困难。

2016 年 10 同年，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 撰写综述指出，致病环境下来得需要进一步提高对病人菌株感染臀部进一步针灸评核，可选择可取的给泻药血糖，给泻药简而言之和抗菌株感染病患。

给泻药以前需要提出和解决七个关键问题

1. 病人是否牵涉到了泌尿系菌株感染？

2. 依据常因的心脏，菌株感染臀部为上尿路还是下尿路？

3. 菌株感染是否业已而来泌尿生殖道的构造或功能异常，该泌尿系菌株感染为举举例来说还是非举举例来说？

4. 为了制定来得可取的初始实战经验用泻药方案，判断菌株感染的不堪重负某种程度如何？

5. 病人是否有着菌株感染致病大肠杆菌的可能会主因？

6. 依据不堪重负某种程度，病人不应在科室还是住院病人病人？

7. MRI检测对针灸和病人的效益有哪些？

解析病人可选择的十种本品

明确针灸之后再继续透过应在抗大肠杆菌本品实战经验病人。非举举例来说非典型初始实战经验病人并不一定可选择粗大小曲抗大肠杆菌本品，而急性肾脏盂肾脏炎则并不一定选用广小曲抗大肠杆菌本品作为应在实战经验病人可选择，一旦取得目标病人病原大肠杆菌后再继续启用降阶梯病人方案。

泌尿系菌株感染的抗大肠杆菌本品可选择需要充份考量，之外抗大肠杆菌小曲、当地细大肠杆菌致病政治形势、更名传染病（如肝功能不全、肾脏功能不全）、本品过敏史，现阶段抗大肠杆菌本品的曝露史、抗大肠杆菌本品的耐用性以及在尿液之中的地理分布电导率。

科室泌尿系菌株感染病人的主要致病大肠杆菌为十二指肾埃希大肠杆菌（64.9%），肺癌巴氏大肠杆菌（10.1%），难以捉摸挤压杆大肠杆菌（5%），粪肾球大肠杆菌（4.1%）和红冠真单胞大肠杆菌（2.7%）。而住院病人病人所查出致病大肠杆菌和%比会有一定类似之处，主要包含十二指肾埃希大肠杆菌（48.9%），肾球大肠杆菌旧称（18%），肺癌巴氏大肠杆菌（14.5%），红冠真单胞大肠杆菌（9.6%），难以捉摸挤压杆大肠杆菌（6.4%），阴沟肾杆大肠杆菌（4.6%），运酸巴氏大肠杆菌（2.5%）和其他如弗氏苯当季酸杆大肠杆菌、亚科泽氏苯当季酸杆大肠杆菌、运气肾杆大肠杆菌、摩根大肠杆菌、粘质沙雷大肠杆菌等。

据报道，病人以前认识到病人既往泌尿系菌株感染的明确致病大肠杆菌及致病性可使初始抗大肠杆菌本品可选择准确亲率由 32% 提高至 76%。此外，一旦细大肠杆菌培养和泻药敏试验结果可行时，不应尽早缩小初始实战经验病人方案。广小曲抗大肠杆菌本品所带来的致病大肠杆菌可选择压力，对致病大肠杆菌新显现出来是一个很重要角色。据报道，共约 25%～42% 的女性急性非典型病人可以自愈，在没有经过可取病人的病人之中，只能有共约 2% 非举举例来说急性非典型病人会进展为肾脏盂肾脏炎，这预示着下尿路菌株感染并不一定预后较好。

呋喃妥因

呋喃妥因却是着在非举举例来说非典型实战经验病人之中的中路地位。来自新泽西州 2003～2012 年的信息证明，科室女性病人之中十二指肾埃希大肠杆菌对呋喃妥因的的致病性只能为 0.9%。但随着运 ESBL 病原大肠杆菌的减低，住院病人病人之中呋喃妥因的致病亲率在减低。纽西兰 2007～2013 年的信息证明，泌尿系菌株感染之中剥离的运 ESBL 十二指肾埃希大肠杆菌对呋喃妥因的适合于性由 91% 升高至 83%，而阴沟肾杆大肠杆菌、运气肾杆大肠杆菌、肺癌巴氏大肠杆菌和沙雷大肠杆菌旧称对呋喃妥因的致病亲率高达 20%-30%。运生致病的主要主因之外男性、诊所取得性菌株感染、对静脉注射抗大肠杆菌本品致病如环丙沙星、以及细大肠杆菌运 ESBL 核糖体等。

磷霉效

现今有少数国家在不系统设计磷霉效，润滑油剂型之外静脉注射磷霉效三劳胺酰注射用磷霉效二磷。对于女性急性非举举例来说非典型，首选病人方案是静脉注射单剂磷霉效三劳胺醇散 3 g。泌尿道病原大肠杆菌对磷霉效的适合于性比起稳定。来自纽西兰 2010～2013 年的信息证明，泌尿道剥离的 868 举例十二指肾埃希大肠杆菌之中有 99.4% 的大肠杆菌株对磷霉感。即便对于之外运 ESBL 细大肠杆菌在内诊所取得性 MDR 细大肠杆菌，仍有 94.5% 大肠杆菌株对磷霉感。来自纽西兰 2007～2013 年的信息证明，共约有 95% 的运 ESBL 十二指肾埃希大肠杆菌和 97% 的运 AmpC 核糖体十二指肾埃希大肠杆菌对磷霉感。与化合物青霉烯类抗生效比起，磷霉效对于致病肾杆大肠杆菌亚科细大肠杆菌，除此以外是运 ESBL 的十二指肾埃希大肠杆菌，适当性十分，并且价格比起较低。

当然，仍有少数邻近地区不存在磷霉效致病减低渐进。新泽西州波士顿 2010 年 1 同年～2013 年 6 同年 报道标示出，204 株泌尿道剥离 MDR 同义杆大肠杆菌之中，磷霉效致病亲率为 19.9%，而运 ESBL 肺癌巴氏大肠杆菌对磷霉效致病亲率高达 32%。磷霉效致病与 ESBL 核糖体涉及，其之中与运 ESBL 十二指肾埃希大肠杆菌涉及的两种 ESBL 核糖体分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

当季氧苄啶-磺胺当季噁唑（TMP/SMZ）

随着细大肠杆菌致病性减低，许多国家才会将 TMP/SMZ 作为科室非举举例来说非典型，举举例来说泌尿系菌株感染和急性肾脏盂肾脏炎的中路实战经验病人本品。新泽西州 2003～2012 年科室幼小女性泌尿系菌株感染病人之中，十二指肾埃希大肠杆菌对 TMP/SMZ 的致病亲率高达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 致病亲率低于 20% 的邻近地区，如果病人现阶段有 TMP/SMZ 或环丙沙星的曝露史，既往牵涉到过运 ESBL 十二指肾埃希氏大肠杆菌菌株感染，或者现阶段旅行到过 TMP/SMZ 致病亲率很低的邻近地区，该病人不能再继续将 TMP/SMZ 作为实战经验病人方案。现今运 ESBL 的十二指肾埃希大肠杆菌和肺癌巴氏大肠杆菌对 TMP/SMZ 的致病亲率之比 66%，运 AmpC 核糖体的十二指肾埃希大肠杆菌对 TMP/SMZ 的致病亲率高达 35%～40%，因此只能在泻药敏结果上会适合于时才能不系统设计 TMP/SMZ。

氮低血糖

氮低血糖类本品（贝特氮沙星、环丙沙星和左氧氮沙星）是病人非举举例来说非典型的三线病人本品，当致病亲率低于 10% 时，也可作为举举例来说泌尿系菌株感染和肾脏盂肾脏炎病人的可选择之一。但对于泌尿道的致病大肠杆菌，无论是社区还是诊所，氮低血糖类本品的致病性均呈现下跌渐进。新泽西州 2003～2012 年科室幼小女性泌尿系菌株感染统计数字发现，十二指肾埃希大肠杆菌对于环丙沙星的致病性从 3.6% 下跌至 11.8%。而住院病人病人的泌尿系菌株感染之中，十二指肾埃希大肠杆菌和红冠真单胞大肠杆菌对低血糖类本品的致病亲率分别是 34.5% 和 34%，欧洲地区住院病人病人之中，只能有 7% 的运 ESBL 的十二指肾埃希大肠杆菌和 18% 的运 ESBL 的红冠真单胞大肠杆菌对环丙沙星适合于。使氮低血糖类本品致病亲率减低的直接影响主因之外致病大肠杆菌运 ESBL 核糖体除此以外是 CTX-M-15 型，尿路置管，院内菌株感染，居住于护理机构，老龄化，幼小男性，有泌尿系菌株感染病史，既往有 TMP/SMZ、当季硝唑和氮低血糖类本品曝露史等。

类抗生效杆霉菌

从欧洲地区的研究成果信息分析，类抗生效曲松对大多数尿路菌株感染致病大肠杆菌适合于，因此可作为复杂泌尿系菌株感染和急性肾脏盂肾脏炎初始实战经验病人可选择本品。但来自长期护理机构的病人，对于运 AmpC 核糖体和运 ESBL 核糖体细大肠杆菌，类抗生效曲松有着很低的致病亲率，不应慎可用诊所取得性泌尿系菌株感染实战经验病人，除此以外是对于患病太重的肾脏盂肾脏炎或有致病大肠杆菌菌株感染可能会的病人。

类抗生效他啶有着和类抗生效曲松类似的抗大肠杆菌活性，除此以外是针对真单胞大肠杆菌旧称，因此可以被用以举举例来说泌尿系菌株感染或急性肾脏盂肾脏炎的实战经验病人本品。

类抗生效联赛杯醛与类抗生效他啶的抗大肠杆菌活性类似，但对 AmpC 核糖体的羧酸作用比起稳定，共约有 96.6% 的运 AmpC 核糖体十二指肾埃希大肠杆菌对类抗生效联赛杯醛适合于，因此可用以这类病原大肠杆菌常因复杂泌尿系菌株感染或肾脏盂肾脏炎的病人可选择。为了达到最大的抗大肠杆菌活性，细大肠杆菌 MIC 为 4～8 μg/mL 时，类抗生效联赛杯醛需要得到很低血糖（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于类抗生效联赛杯醛可以迅速被已确定为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 核糖体羧酸，运 ESBL 核糖体的十二指肾埃希大肠杆菌和运 ESBL 核糖体肺癌巴氏大肠杆菌对类抗生效联赛杯醛的适合于亲率只能为 53% 和 58%，因此类抗生效联赛杯醛才会实战经验可用运 ESBL 核糖体的细大肠杆菌菌株感染，除此以外是对于心肌梗死病人或细大肠杆菌 MIC 之比 2 μg/mL 时。

当病人本品可选择受限或没有可替代本品时，FDA 自荐用类抗生效他啶-米拉巴坦复合剂型病人之外肾脏盂肾脏炎在内的举举例来说泌尿系菌株感染。米拉巴坦是一种新型二氮杂二环和平街道类化合物，与经典电影的β咪唑抑剂型不同，它不旧称于β咪唑类本品，但对 A 类核糖体（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类核糖体（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类核糖体（如 OXA-48）均有较好的抗大肠杆菌活性。因此，米拉巴坦可理论上提高类抗生效他啶对运 AmpC 核糖体和 ESBL 核糖体的肾杆大肠杆菌亚科细大肠杆菌、类抗生效他啶致病的阴沟肾杆大肠杆菌、运 KPC 核糖体的肺癌巴氏大肠杆菌以及多重致病红冠真单胞大肠杆菌活性。

β咪唑类/β咪唑核糖体抑剂型

除非泻药敏上会适合于，否则阿莫西潘和氨苄西潘不应避免作为泌尿系菌株感染的实战经验用泻药。科室幼小女性非举举例来说非典型病人十二指肾埃希大肠杆菌对氨苄西潘的致病亲率高达 41%，十二指肾埃希大肠杆菌、肺癌巴氏大肠杆菌和难以捉摸挤压杆大肠杆菌对阿莫西潘克拉维酸钾的致病亲率共五 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西潘克拉维酸钾是泌尿系菌株感染的三线病人本品，但由于十二指肾埃希大肠杆菌对 TMP/SMZ 和氮低血糖的致病亲率近十年渐进，也逐渐被选为非典型病人的可选本品。2014 年，东欧抗大肠杆菌种本品适合于性试验评议会引入非举举例来说泌尿系菌株感染病人之中阿莫西潘克拉维酸的泻药敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这说明了了与环丙沙星比起，阿莫西潘克拉维酸钾在病人急性非举举例来说非典型之中不甘心亲率也在减低。

哌拉西潘他唑巴坦是一种广小曲抗大肠杆菌本品，对肾杆大肠杆菌亚科细大肠杆菌和真单胞大肠杆菌旧称均有较好的抗大肠杆菌活性。是之中重度举举例来说泌尿系菌株感染和诊所取得性泌尿系菌株感染实战经验病人可选择之一。

β咪唑/β咪唑核糖体抑剂型（BLBLIs）（阿莫西潘克拉维酸钾，哌拉西潘他唑巴坦，氨苄西潘舒巴坦，类抗生效哌酮舒巴坦和替自来也潘克拉维酸）在病人运 ESBL 核糖体细大肠杆菌菌株感染之中不存在争议。纽西兰 2007~2013 年人体内研究成果标示出，运 ESBL 十二指肾埃希大肠杆菌对阿莫西潘克拉维酸钾的适合于亲率为 33%，之中介亲率为 55%。而在欧洲地区，之比 80% 的运 ESBL 十二指肾埃希大肠杆菌、近 100% 运 ESBL 难以捉摸挤压大肠杆菌和 20%-30% 的运 ESBL 肺癌巴氏大肠杆菌对哌拉西潘他唑巴坦适合于。

Vardakas 等撰写的系统评分结果证明，BLBLIs 与化合物青霉烯类抗大肠杆菌活性十分，可以作为运 ESBL 肾杆大肠杆菌除此以外是十二指肾埃希大肠杆菌的实战经验和目标病人。而最近的研究成果标示出，化合物青霉烯类抗大肠杆菌本品对运 ESBL 核糖体的肾杆大肠杆菌亚科细大肠杆菌常因大肠杆菌血症（共约 20% 来源为泌尿系简而言之）比起哌拉西潘他唑巴坦。可以具体的是，这些致病大肠杆菌可以通过运生 AmpC 核糖体、外排燃烧室、膜孔蛋白缺失以及变旋青霉效相辅相成蛋白靶位等方式减低哌拉西潘他唑巴坦和阿莫西潘克拉维酸的致病性。

总体而言，当明确为适合于的运 ESBL 十二指肾埃希大肠杆菌常因下尿路菌株感染时，阿莫西潘克拉维酸可以作为理论上的病人本品。当运 ESBL 十二指肾埃希大肠杆菌对哌拉西潘他唑巴坦的 MIC ≤ 16 mg/L 时，除此以外是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻之中度举举例来说尿路菌株感染的目标病人可选择。提高哌拉西潘他唑巴坦本品血糖或顺延输注星期可以建模泻药代凝聚态结果，提高病人死亡亲率。但对于之中重度菌株感染，除此以外是 OXA-1/30 核糖体涉及的十二指肾埃希大肠杆菌或肺癌巴氏大肠杆菌涉及菌株感染，会减低哌拉西潘和他唑巴坦致病性，不应避免不系统设计哌拉西潘他唑巴坦磷。

化合物青霉烯类

无论欧洲地区还是东欧，化合物青霉烯类本品（培南西司他劳、美罗培南、利是培南和厄他培南）对不运 ESBL 的肾杆大肠杆菌亚科细大肠杆菌以及运 ESBL 十二指肾埃希大肠杆菌保持一致着最强的抗大肠杆菌活性。化合物青霉烯类本品对绝大多数运 ESBL 核糖体细大肠杆菌适合于，常被自荐作为中路病人本品，除此以外对于有致病大肠杆菌菌株感染可能会的危门诊病人。然而，随着细大肠杆菌致病性减低，化合物青霉烯类本品对真单胞大肠杆菌旧称、运 ESBL 的肺癌巴氏氏大肠杆菌及阴沟肾杆大肠杆菌的适合于性升高。来自新泽西州的一项有关红冠真单胞大肠杆菌致病性研究成果结果标示出，利是培南、培南和美罗培南的致病亲率共五 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病人剥离的红冠真单胞大肠杆菌致病亲率来得高，对利是培南、培南和美罗培南的致病亲率共五 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于化合物青霉烯类本品曝露会造成致病细大肠杆菌定植或菌株感染，因此不应可取管制该类本品使用，适当时不应停泻药或降级使用。

酰苯当季酸类

酰苯当季酸类本品几乎全部经肾脏脏消化系统，尿泻药电导率高，是 FDA 自荐可用泌尿系菌株感染本品，但受到肾脏毒性、垂毒性和细大肠杆菌致病性的管制。阿拉亚星对许多之外运 ESBL 细大肠杆菌，多重致病真单胞大肠杆菌和布洛克不旋杆大肠杆菌等致病革兰同义杆大肠杆菌理论上，可以实战经验病人举举例来说尿路菌株感染和急性肾脏盂肾脏炎。最近研究成果标示出，那些住院病人病人泌尿系剥离红冠真单胞大肠杆菌、类抗生效他啶不适合于的红冠真单胞大肠杆菌、美罗培南不适合于的红冠真单胞大肠杆菌和布洛克不旋杆大肠杆菌依然对阿拉亚星适合于，适合于亲率共五 98%、100%、94% 和 92%。

为了减低肾脏毒性，并不一定选用阿拉亚星单血糖给泻药或联合其他抗大肠杆菌本品（如氨苄西潘），并可以作为有致病大肠杆菌菌株感染可能会的举举例来说泌尿系菌株感染和急性肾脏盂肾脏炎的实战经验病人本品。而由于致病亲率高，庆大霉效或妥布霉效不在实战经验病人可选择区域内。此外，随着细大肠杆菌致病性下跌渐进，酰苯当季酸类致病的革兰同义杆大肠杆菌，如院内取得性运 ESBL 十二指肾埃希大肠杆菌、运 ESBL 肺癌巴氏大肠杆菌和布洛克不旋杆大肠杆菌业已显现出来。

多粘杆霉菌类

多黏贴杆霉菌类本品之外多黏贴杆霉菌 B 和多黏贴杆霉菌 E，现今在针灸上常作为病人化合物青霉烯类致病肾杆大肠杆菌亚科细大肠杆菌、多重致病红冠真单胞大肠杆菌和布洛克不旋杆大肠杆菌病人的最后一道防线。住院病人病人泌尿系菌株感染所剥离红冠真单胞大肠杆菌、类抗生效他啶不适合于的红冠真单胞大肠杆菌、美罗培南不适合于的红冠真单胞大肠杆菌和布洛克不旋杆大肠杆菌对多黏贴杆霉菌的适合于亲率共五 98%、100%、97% 和 100%。病人举举例来说泌尿系菌株感染或急性肾脏盂肾脏炎并不一定选用黏贴杆霉菌血管简而言之给泻药，但当病人肾脏功能不以前速，不能选用血管给泻药，膀胱浸泡（10万 IU 黏贴杆霉菌溶解于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次浸泡，连续病人 3~7 天）可可用多重致病大肠杆菌菌株感染的非典型。多黏贴杆霉菌仍保持一致着较低的致病亲率，但随着用泻药减低，致病亲率也业已减低，致病有助于是质粒介导的染色体突变。提高致病牵涉到所致病人不甘心的策略之外建模给泻药血糖、给泻药间隙和病人病患，对于运化合物青霉烯核糖体的肺癌巴氏大肠杆菌，MIC>1 mg，肌酐清除亲率之比 80 mL/min 时可考虑联合用泻药。

替加环效

替加环效是甘酰氨环效类抗生效，是米贝特环效的酯。由于替加环效极少经肾脏脏消化系统，因此尿泻药电导率很低，并且容易显现出来致病，不自荐值得注意可用泌尿系菌株感染。由于缺乏病人泌尿系菌株感染适当性和耐用性信息，选用高血糖给泻药（负荷血糖 200~400 mg，持续血糖每天 100~200 mg）可可用致病大肠杆菌病人的替代方案。替加环效不自荐单泻药不系统设计，常可用与其他理论上抗大肠杆菌本品相互配合的联合病人可选择，之外化合物青霉烯、粘杆霉菌或酰苯当季酸类。在门诊菌株感染之中，替加环效的不系统设计与全因死亡亲率涉及。

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编辑： 李晴